FORMULIR AKTIVIS DAN RELAWAN

FORMULIR AKTIVIS DAN RELAWAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : ………………………………………
USIA : ………………………………………
STATUS : ( Kawin / Belum Kawin )
PEKERJAAN : ………………………………………
AKTIF DALAM ORGANISASI : ………………………………………
ALAMAT : ……………………………………… ………................................................
NO. HANDPHONE : ………………………………………
EMAIL / FACEBOOK : ………………………………………
Menyatakan bahwasannya saya mengajukan diri untuk menjadi Aktivis / Relawan LJS Forum Masyarakat Peduli Lingkungan yang berkedudukan pada simpul jaringan Kecamatan Medan Deli / Kelurahan ……………………………/ Lingkungan ……… .
Atas dasar kesadaran dan rasa tanggung jawab kepedulian saya terhadap Lingkungan dan masyarakat, saya berkeyakinan untuk dapat memberikan kontribusi yang positif dan berpartisipasi pada LJS Forum Masyarakat Peduli Lingkungan yang bertujuan sebagai wadah pemberdayaan dan penguatan masyarakat.


Medan ……………………. 20……..
Hormat saya


( ……………………… )
Turut dilampirkan : Pas Photo ukuran 3 X 4 = 2 Lembar dan Photo Copy KTP = 2 Lembar

LJS FORUM MASYARAKAT PEDULI LINGKUNGAN MEDAN DELI
PROFESIONAL, INDEPENDEN, MUSYAWARAH, IKHLAS, MILITAN, JUJUR DAN BERTANGGUNG JAWAB



FORMULIR PARTISIPASI
( DONASI DONATUR )

Nama ( PT, CV, UD, Lembaga ) : _______________________________________
Alamat : _______________________________________
_______________________________________
Telpon / Hp :_______________________________________

Dengan ini saya menyatakan turut berpartisipasi memberi bantuan untuk pelaksanaan program Lembaga Jejaring Sosial Forum Masyarakat Peduli Lingkungan Kecamatan Medan Deli yakni :

( PILIH SALAH SATU KATEGORI JENIS DONASI BANTUAN ANDA )

I. Penguatan Program Lembaga :

1. Donasi Rp. 10.000 / Bulan ( ___ )
2. Donasi Rp. 20.000 / Bulan ( ___ )
3. Donasi Rp. 50.000 / Bulan ( ___ )
4. Donasi Rp. _________________ / Bulan ( ___ )

II. Bantuan Barang / Logistik : ( ___ )

1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
4. __________________________________________
5. __________________________________________

Demikian partisipasi saya dalam bentuk Donasi yang saya berikan melalui Lembaga Jejaring Sosial Forum Masyarakat Peduli Lingkungan Medan Deli untuk penguatan Program Lembaga.


Medan , _______ / _______________ / 2010.


Donator




( __________________________ )